סיפור על טוקסופלזמוזיס

לפני שנים מספר קיבלתי בשעת ערב שיחת טלפון מסתורית מעט למרפאתי. "..האם אפשר לשוחח עם ד"ר ליליאן בבקשה...", עניתי בחיוב והדוברת סיפרה לי את הסיפור הבא:

"אני מושבניקית בת 28, ומתגוררת באחד היישובים סמוך לאשדוד. מאז שאני זוכרת את עצמי אני אוהבת בעלי חיים, בייחוד חתולים. אני מגדלת מעל 30 מהם בכל רגע נתון, בתוך הבית ובחצר, ואני ידועה בסביבה בתור אחת שמצילה חתולים ודואגת להם, כך שכל חתלתול עזוב ונטוש בסביבה מוצא עד מהרה את דרכו לביתי. לחלקם אני מוצאת בית, והיתר נשארים לגור במחיצתי.

לפני כשלושה חודשים התחתנתי במזל טוב, ואני כרגע בשבוע השמיני להריון.

לפני כשבוע, הלכתי כהרגלי למספרה, ובזמן שחיכיתי לתורי, עלעלתי כנהוג במוסדות אלה בגיליון ישן של השבועון "לאשה", ובו נתקלתי באקראי במאמר שלך בנושא טפיל המעיים בחתולים, הטוקסופלזמוזיס.

כאשר קראתי את הכתבה, הסתבר לי מן הכתוב כי הטפיל הזה עלול להוות סיכון לנשים בהריון. ביקשתי רשות מן הספרית, ולקחתי את הגיליון בכדי להראות אותו לרופא האישי שלי.

הוא שלח אותי באותו יום לבצע בדיקת דם, והתוצאות יצאו חיוביות, כלומר, אני נושאת בגופי נוגדנים לטפיל.

בעקבות ממצאים מעבדתיים אלה, הרופא המליץ לי לעשות הפלה.

לאחר תחקיר קצר הצלחתי להשיג את מספר הטלפון של מרפאתך, והנה אנו משוחחים..."

"...או קיי.." השבתי בהיסוס, במה אני יכול לעזור לך? "...רציתי את עצתך בנדון.." ענתה, "זהו הריון ראשון שלי ואני מודאגת ביותר כמובן, ובהתלבטות קשה מה לעשות..."

ובכן, השבתי בזהירות, אני מאד מעוניין לעזור לך, אולם דעי כי את מעמידה אותי בסיטואציה מאד לא פשוטה.

ראשית, אני איני מכיר אותך, מעולם לא נפגשנו, וכל מה שאני יודע עלייך הוא רק בעקבות מה שאת סיפרת לי בטלפון.

שנית, את וחתולייך אינם לקוחות שלי במרפאה, כך שלא ברור לי מהו הסטאטוס החוקי/מוסרי/אתי בינינו, ושלישית, אני לא רופא משפחה או רופא נשים, ובוודאי שאינני הרופא האישי שלך...

כך שכאשר את מבקשת ייעוץ טלפוני ממני, לא מדובר, להבדיל, במתכון לעוגה, אלא בהשלכות הרפואיות עלייך ועל עוברך!

אולם, רק על פי מה שסיפרת, אני מניח כי הפלה הינה החלטה נמהרת במקצת, שהרי לטענתך את מגדלת שנים רבות חתולים, למעשה מאז שהיית ילדה קטנה, כך שאני מניח כי יש לך נוגדנים בדמך, מילדות, לטפיל הטוקסופלזמוזיס.

"ראה דוקטור, אני רוצה להעמיד את הדברים על דיוקם, היום זה יום רביעי בשבוע, וביום שישי הקרוב, מחרתיים, הרופא שלי הפעיל קשרים וסידר לי תור לגרידה בקופ"ח..."

עם מידע זה המבוכה שלי התגברה שבעתיים.

"גברת יקרה", השבתי לה, "הרופא האישי שלך, שמכיר אותך ואת מצבך הבריאותי שנים רבות, המליץ לך המלצה רפואית מקצועית, לבצע הפלה, ואילו את מתקשרת אליי, אדם זר, רופא וטרינר, על סמך מאמר בעיתון, בשיחה טלפונית, ומבקשת את עצתי..., מבחינתי זהו אירוע מביך ביותר"...

בשלב זה של השיחה האישה פרצה בבכי תמרורים, מבין יפחותיה הצלחתי להבין כי היא ממש אובדת עצות ובתחושה שאף אחד לא ממש עוזר לה...

ניסיתי להרגיעה כמיטב יכולתי, ולאחר שבכייה שכך מעט הסברתי לה במה דברים אמורים ומהי ההתלבטות.

במידה ולאישה אין נוגדנים לטפיל זה, והיא נדבקת בטפיל בשליש הראשון להריון, עשויה להתרחש הפלה, או חס וחלילה לידת ילד פגוע מוחין. לפיכך מומלץ מאד לבצע את בדיקת הדם לגילוי נוגדני הטפיל בדמה של האישה, לפני הכניסה להריון. אם היא חיובית, הכול בסדר, ואם היא שלילית, אזי מומלץ בתקופת ההיריון שלא לגדל חתולים, אולם אם כבר יש חתול בבית, ההמלצה היא שלא לבוא במגע עימם, לא ללטפם, ומכיוון והעברת הטפיל הינה מהצואה לפה, להשתדל שהאישה לא תחליף את המצע בארגז הצרכים של החתול, בשביל זה הרי יש בעל...

הוספתי והסברתי, כי אני ואשתי מגדלים זוג חתולים מזה שנים רבות, ובשלושת ההריונות שלנו ביצענו את הבדיקה לפני כל הריון, ובכולם היא יצאה שלילית. לפיכך הקפדנו שכל משך ההיריון אשתי לא תבוא במגע עם החתולים, ובוודאי שלא עם הפרשותיהם.

בנוסף, המשכתי והסברתי, אשתי עובדת שנים רבות כמורה לחינוך מיוחד, בבית הספר לילדים עם אוטיזם, כך שעל אף העובדה שילדינו הפרטיים, ברוך השם, ילדים בריאים, הרי שנושא המשפחה עם ילד חריג לא זר לנו, בלשון המעטה, ואני בהחלט מודע לטרגדיה שבהבאת ילד עם פגם מוחי לעולם.

מצד שני, גם בגרידה יש משום סיכון מסוים, אמנם בימינו אלה הפרוצדורה נעשית ע"י מיטב המתמחים בבתי חולים, אולם תמיד קיים החשש כי האישה לא תוכל להרות שוב בעתיד...

לאחר שסיימתי את הסברי, השתררה דומייה מעיקה מעבר לקו, ולאחר כמה רגעים מביכים, ביקשתי מהגברת כי תיתן לי מספר שעות לברר את הנושא עד תומו, רשמתי את מספרה, ונדברנו לשוחח למחרת בשעות אחה"צ.

באותו לילה נדדה שנתי, התיישבתי מול המחשב, פתחתי ספרי רפואה וניסיתי לדלות את מרב המידע לגבי מחלת הטוקסופלזמוזיס.

מה שמצאתי בספרות ובאינטרנט היה כדלקמן:

טוקסופלסמוזיס היא מחלה הנגרמת על-ידי טפיל חד-תאי בשם טוקסופלסמה גונדי, הנמצא בדרך כלל במעיים של חתולים. בני אדם יכולים להידבק במחלה בעקבות מגע עם צואת חתולים, מגע עם אדמה (בעת עבודה בגינה, וכו'), או מאכילת בשר שלא בושל דיו, בייחוד בשר כבש.

מרבית האנשים שנדבקים בטפיל עוברים זאת ללא כל מחלה (אסימפטומטים). חלקם סובלים מחום חולף, חולשה, עייפות והגדלת בלוטות לימפה. קבוצה נוספת עלולה לפתח תסמינים מעט יותר קשים הדומים ל"מחלת הנשיקה". לעומת זאת, אנשים הסובלים מבעיה כלשהי במערכת החיסון (לדוגמה אנשים הנוטלים תרופות כנגד דחיית איברים או לחילופין חולים במחלת הכשל החיסוני הנרכש ועוד) עלולים לפתח מחלה קשה ביותר הפוגעת במוח, בעיניים, בכבד ובריאות.

הידבקות ראשונית במחלת טוקסופלסמוסיס בעת הריון

משמעות המושג הידבקות ראשונית היא כי האישה לא נדבקה בעבר בנגיף (ולכן אין לה נוגדנים כנגד הנגיף). אישה הנדבקת בפעם הראשונה במחלת הטוקסופלסמוסיס כשהיא בהריון, נמצאת בסיכון להעברת הטפיל (הדבקה) אל העובר.

ההדבקה עצמה עלולה להתרחש לכל אורך ההיריון, ככלל, ככל שההיריון מתקדם יותר (למשל בטרימסטר שלישי), כך שיעור ההדבקה של העובר (כלומר שיעור העוברים שנדבקים בטפיל) עולה.

אולם, דווקא הדבקת העובר בשלבים מוקדמים של ההיריון (למשל בטרימסטר הראשון הינה מסוכנת ועלולה לגרום לנזקים חמורים (ולרוב חמורה יותר מהדבקה בשלב מאוחר יותר).

בכל מקרה, לאם עצמה לא נשקפת בדרך כלל כל סכנה.

סיכונים בהידבקות של עובר

מרבית העוברים שנדבקו בטפיל ייוולדו בריאים. אחוז מסוים מהילודים שנולדים ללא כל תסמינים של מחלה יפתחו בהמשך הפרעות שונות כגון התכווצויות (אפילפסיה), הפרעות בראיה, חירשות ועוד. רק מיעוטם של הילודים, לרוב אלו שנדבקו במהלך הטרימסטר הראשון, עלולים לפתח מחלה קשה שמתבטאת בהגדלת כבד וטחול, צהבת, חום, אנמיה והפרעות נוירולוגיות חמורות. בנוסף לכך, הדבקת העובר במהלך הטרימסטר הראשון עלולה לגרום גם להפלה מוקדמת או למות העובר ברחם.

חשוב לשים לב כי הסיכונים שהוזכרו כאן הם עבור נשים שלא נדבקו לפני ההיריון במחלה, ונדבקו בה הידבקות ראשונית במהלך ההריון. נשים שעברו הידבקות משנית במהלך ההיריון נמצאות בסיכון נמוך בהרבה.

בדיקה לפני הכניסה להריון

ניתן לבצע בדיקה של מצב החיסון כנגד טפיל הטוקסופלסמה בדם לפני הכניסה להריון (או בתחילתו). התוצאות האפשריות של בדיקה זו הן:

האם נדבקה בעבר במחלה, ואיננה חולה כעת: זהו המצב האידיאלי היות והאם מחוסנת. במקרה כזה ישנם נוגדנים "מחסנים" מסוג IgG, אך אין נוגדנים מסוג IgM המצביעים על מחלה נוכחית.

האם טרם נדבקה בעבר במחלה, ואיננה חולה כעת: זהו מצב המחייב מעקב, מאחר ואם תידבק האם במהלך ההיריון בטפיל, תהיה זו הידבקות ראשונית. במצב זה כדאי לפעול לפי כללי הזהירות המפורטים בהמשך. במצב זה אין בדם נוגדנים מסוג IgM או IgG.

האם לא נדבקה בעבר במחלה, והיא חולה בה כעת: זהו מצב בו כדאי לשקול היטב אם כדאי להיכנס להריון, או להמתין עד שיעברו שישה חודשים מההידבקות במחלה. בכל מקרה כמובן ומומלץ לפנות לרופא מומחה (במקרה שכזה ככל הנראה תבצעי בדיקות נוספות אשר ידגימו את נוכחות הטפיל בדם - זאת נשאיר לרופא המטפל...).

בכל מקרה, כדאי להתייעץ עם רופא מומחה לפני קבלת כל החלטה בנושא זה!

בדיקה לאחר כניסה להריון

ישנם שני מקרים בהם יבוצעו בדיקות טוקסופלסמוסיס לאחר הכניסה להריון:

1. לא בוצעה בדיקה לפני הכניסה להריון.

2. בוצעה בדיקה קודמת, אך התוצאה הראתה כי האם מעולם לא נדבקה בעבר במחלה, וכעת יש חשד להדבקות במחלה.

3. 
   

כללי זהירות למניעת הידבקות

על מנת להקטין את הסיכון להידבקות במחלה, כדאי לנהוג לפי כללי הבטיחות הבאים:

1. מומלץ לחבוש כפפות אם האישה עוסקת בגננות.

2. רצוי מאד לרחוץ היטב את הידיים במים וסבון לאחר פעילות בחוץ, לפני שאוכלים או לפני שמכינים אוכל.

3. לאחר הכנת בשר נא, מומלץ לרחוץ במים חמים וסבון את קרש החיתוך, סכינים, כיור, וכל כלי שנגע בבשר הנא. על האישה לרחוץ היטב גם את ידיה לאחר טיפול בבשר נא.

4. יש להימנע לחלוטין מאכילת בשר נא או מבושל חלקית.

5. 
   

אם יש חתול בבית

אם יש לך חתול בבית, הנה כמה עצות שיכולות לסייע למניעת הידבקות במחלה:

1. יש לספק לחתול מזון בכמות מספקת ובאיכות טובה, כדי שלא יחפש מזון נוסף. עדיף לספק לו בשר רק מקופסאות שימורים או אוכל יבש. בכל מקרה, אין לתת לו לאכול בשר שלא בושל דיו.

2. יש להשתדל למנוע מן החתול מלצאת מהבית בתקופת ההיריון, כדי שלא יבוא במגע עם מזון בו נמצא הטפיל.

3. אם את אם חד הורית, ואין לך עזר כנגדך היכול בתקופה זו לטפל בחתול ובהפרשותיו, שקלי את האפשרות למסור את החתול להשגחת מישהו אחר לתקופת ההיריון.

4. ודאי כי בני משפחתך מנקים את ארגז החול של החתול מדי יום. אם את נאלצת לבצע את הניקיון, עשי זאת עם כפפות ומסכת פה חד פעמיים. בתום הטיפול רחצי ידיים היטב במים וסבון.

5. ניתן לבצע בחתול בדיקה להימצאות המחלה.

מה עושים אם מתגלית הדבקות בזמן הריון?

כאשר האם נדבקת בזמן ההיריון, הטפיל עלול לעבור את המחסום השליתי ולהדביק את העובר. הסיכון להדבקת העובר עולה מ-16% בשליש הראשון של ההיריון לכ-60% בשליש השלישי. אמנם הסיכון להדבקת העובר עולה, אך התחלואה העוברית (חומרת המחלה של העובר) יורדת ככל שההיריון מתקדם.

כיום נהוג לטפל באם (באנטיביוטיקה) ברגע שאובחנה המחלה, זאת עוד בטרם ידוע האם העובר נדבק גם הוא. כללית, הטיפול מבוסס על מספר אנטיביוטיקות הניתנות במהלך ההיריון במחזורים של שלושה שבועות. טיפול זה מוריד באופן משמעותי ביותר את תחלואת הילודים.

ניתן לאבחן הדבקה של העובר ע"י דיקור מי-השפיר או חבל הטבור וביצוע בדיקות שונות (תרבית, בדיקות לנוגדנים ובדיקות למציאת גנים האופייניים לטפיל).

ההחלטה על המשך ההיריון היא אינדיבידואלית ותלויה כמובן בסימנים להדבקת העובר (על-פי בדיקות מעבדה) וסימנים לפגיעה עוברית הניתנים לעיתים להתגלות בבדיקת אולטרא סאונד.

קריאת תוצאות בדיקת טוקסופלסמה

בדיקת טוקסופלסמוסיס בודקת קיום של שני נוגדנים:

IGg

קיום נוגדן זה מצביע על הידבקות ישנה של האם במחלה. תוצאה טובה: positive.

IGm

קיום נוגדן זה מצביע על הידבקות נוכחית של האם במחלה. תוצאה טובה: negative

לא הסתפקתי בשלל המידע המועיל והחשוב שאספתי ממחברות הלימוד הוותיקות שלי מימיי כסטודנט לווטרינריה, וגם לא בשלל המאמרים שדליתי מהספרות המקצועית ומהאינטרנט, ולפיכך זימנתי את עצמי לפגישה עם אדם יקר וידען גדול, פרופסור פיפנו, אשר שימש באותה העת כמנהל המכון הווטרינרי בבית דגן.

איש זה הינו בעל מוניטין בינלאומיים בכל הקשור לטפילים חד תאיים בבעלי חיים.

הוא אירח אותי בחביבות במשרדו שבמכון, ואני סיפרתי לו את השתלשלות העניינים מאז אותה השיחה של אתמול.

הוא הקשיב בריכוז, ועם סיום דבריי נשאר להרהר קמעה תוך שהוא מביט ארוכות ברוח המשתוללת בין ענפי העצים שבחצר המכון. לבסוף, החליט לסכם את הנושא באופן הבא:

הרפואה המודרנית עובדת על סטטיסטיקה של אוכלוסיות. כלומר, הסיכוי שאותה הגברת אכן נדבקה כעת בטפיל, לאחר שכל חייה גידלה חתולים, הינו מזערי ביותר. גם אם ההדבקה מתרחשת בטרימסטר הראשון להריון, גם אז הסיכוי של העובר להיפגע הינו נמוך למדי, אם האם היא אישה בריאה בדרך כלל. אולם במקרה האינדיבידואלי של לידת ילד פגוע מוחין, זהו 100% אסון למשפחה, ותפקידה של הרפואה המודרנית, בין היתר, הינו למנוע, במידת האפשר, לידת ילדים כאלה.

 

הודיתי לו בלבביות, וחזרתי אחוז שרעפים למשרדי שבמרפאה. התקשרתי לאותה גברת, וסיפרתי לה על כל מה שהעליתי בחכתי. בתום ההרצאה הטלפונית, ביקשתי לשוחח עימה בנימה אישית יותר. ראי, אמרתי לה, ההחלטה שאת עומדת לקבל, תשפיע עמוקות על שארית חייך.

לו את היית איישתי, עקב הידע הרפואי שברשותי, הייתי ממליץ לך שלא לבצע את ההפלה!

אמנם החלטה שכזו הינה בניגוד משווע למה שרופאך הפרטי המליץ לך, ולכל הדעות חוות דעתו המקצועית היא זו שיש לקחת בחשבון, אולם בין שתי הברירות האכזריות של לידת ילד פגוע מוחין או האפשרות שלא תוכלי להרות שוב בהמשך חייך, ועל רקע העובדה שמאז ומתמיד את מגדלת חתולים, אני אישית הייתי לוקח את הצ'אנס, ולא מבטל את ההיריון...

שוב השתררה דומייה מורטת עצבים מצידה השני של שפופרת הטלפון, בסופה אמרה הגברת עמומות כי תחשוב על הנושא ותשתדל להודיע לי על החלטתה, ובזאת הסתיימה שיחתנו.

שוב עברתי לילה של נדודי שינה. למחרת, יום שישי עבדתי במרפאה כמו מתוך חלום. בערבו של אותו היום התקשרה אליי שוב אותה הגברת, וסיפרה לי בקול נמוך כי החליטה לקבל את עצתי, ולשמור על ההיריון...

איחלתי לה מזל טוב ונפרדתי ממנה עם תחושה של מועקה. לא יכולתי להחליט האם עשיתי נכון בהמלצה זו.

לא אכחיש כי ששת החודשים הבאים היו קשים לי מאד. עד לעצם היום הזה לא נפגשתי עם אותה הגברת, ופרט לקשר הטלפוני בייננו, לא ראיתי אותה מעולם, מאז ועד היום.

לאחר מספר חודשים, התקשרה אליי האישה מהמושב וסיפרה לי כי נולד לה ולבעלה תינוק בריא ויפהפה. נשמתי בהקלה, ובירכתי אותה על הלידה המוצלחת, אולם סיפרתי לה בזהירות המתבקשת כי ישנן תופעות בילדים חריגים, כדוגמת אוטיזם, אשר מתגלות רק בשנה השנייה או השלישית לחיים. לפיכך ביקשתי ממנה בכל לשון של בקשה כי תעדכן אותי כל מספר חודשים על התפתחותו של בנה.

והיא אכן עשתה זאת, מדי חצי שנה טרחה והרימה לי טלפון תוך שהיא מפרטת בגאווה את התפתחותו של הגאון הפרטי שלה. לאחר שלוש שנים הסתבר לרווחת כולנו כי הילד בריא לחלוטין, שובב ומאושר כמו כל ילד בריא בגילו!!!

מאז ועד היום אני ממליץ לכל בחורה צעירה המגדלת חתול, בין אם במרפאה ובכל מסגרת אחרת, לעשות בדיקת דם לטוקסופלזמוזיס, לפני הכניסה להריון. אני כותב מכתב מנומס לרופא המשפחה/נשים של אותה הגברת ובו אני ממליץ לבצע את בדיקת הדם. לעיתים מזומנות קופות החולים שולחות את תוצאות בדיקות הדם של אותן נשים ישירות לפקס של מרפאתנו. כך יוצא שמעת לעת אנו מקבלים במשרד בדיקות דם שונות, לפעמים של נשים שאינני מכיר כלל...

 

סיכומו של דבר, סיפור זה בא להמחיש עד כמה קריטית יכולה להיות עבודתו של וטרינר מול הקהילה. אני שמח מאד שההימור שלקחה הגברת בעקבות המלצתי התברר כמוצלח, וכי אי שם בארץ חי לו ילד שמח ומאושר, בין היתר כתוצאה מהמלצה שלי.